Estudio de conglomerados de intentos suicidas en Cifuentes, Cuba (página 2)
Técnicas
de detección de conglomerados temporales
Cuando se observan casos o proporciones de una
enfermedad en intervalos de tiempo consecutivos surge la pregunta
sobre en qué medida estos casos se presentan con mayor
frecuencia que la esperada producto de una distribución
aleatoria. Las técnicas de detección de
aglomeraciones temporales pretenden dar una respuesta acertada,
especialmente cuando los datos disponibles se refieren a series
cortas de tiempo, que no pueden ser analizadas usando los
métodos convencionales, (Jacquez, 1996). Se trata, por
ejemplo de detectar aglomeraciones inusitadas en el tiempo en una
serie que se refiere a celdas diarias, semanales o
mensuales.
Aparecen en la literatura más de una docena de
métodos que realizan ese tipo de análisis. Los
más conocidos son el test de Grimson, (Grimson, 1994), la
prueba de Scan, (Naus, 1982), (Glaz, 1993), el test de Larsen,
(Larsen, 1973).
Técnicas
de detección de conglomerados espaciales
En ocasiones surgen preguntas sobre cuando una
enfermedad resulta ser o no más prevalente en ciertas
localidades o áreas específicas. Pueden estar
disponibles dos tipos de datos: tasas dentro de ciertas regiones,
que pudieran ser las áreas asociadas a los consultorios
médicos o a los policlínicos, o coordenadas de
localización geográfica, dadas por ejemplo por la
dirección de residencia o de trabajo de los individuos
enfermos.
En nuestro caso se dispone de coordenadas por lo que el
patrón espacial busca determinar si se agrupan
localizaciones específicas de casos, (Jacquez,
1997).
Existen muchas técnicas capaces de detectar
aglomeraciones espaciales, (Marshall, 1991); (Kulldorff, 1995);
(Murray, 1998). Una de las clásicas es la conocida como
método de Pearson, además pueden mencionarse los
tests de Grimson, (Grimson, 1991, Grimson, 1993) de Cuzick y
Edward, (Cuzick, 1990) y el test de Moran con sus modificaciones,
(Oden, 1995).
Las aplicaciones de estos u otros métodos de
detección de conglomerados espaciales a problemas reales
han sido numerosas; ejemplo de ello fue la investigación
de Conglomerado Potencial de Cánceres Invasivos entre los
Niños, Adolescentes y Adultos Jóvenes en el Condado
de Sandusky, Ohio, 1996-2006, (Comprensive Cancer Center, May 28,
2009).
Técnicas
de detección de conglomerados espacio –
temporales
El estudio de aglomeraciones espacio – temporales
no es la presencia de clusters en espacio y tiempo a la vez.
Ambos pueden existir por separado sin que aparezca la
interacción, (Lawson A. , 2000).
La interacción describe el proceso en el que los
pares de casos cercanos espacialmente, también
están próximos en tiempo.
En el orden de la elaboración de pruebas para la
significación de conglomerados hay que citar en primer
lugar a Knox, (Knox, 1959, Knox, 1963) quién partió
de examinar no exactamente los intervalos de tiempo entre dos
eventos sucesivos, sino más bien de los intervalos de
tiempo entre todas las parejas posibles de eventos. En los
trabajos referidos estas ideas fueron aplicadas no sólo a
distribuciones temporales, sino también a distribuciones
espaciales donde la noción de eventos sucesivos no tiene
sentido, pero sí toda pareja de eventos
geográficos. La extensión de tales ideas al caso de
la interacción espacio – tiempo constituyen un hito en
toda esta teoría, (Knox, 1964b, Knox, 1964a, Knox,
1965).
Son numerosos los ejemplos de aplicación
utilizando el espacio-tiempo de exploración
estadística, uno de ellos consistió en realizar un
análisis de datos de notificación de malaria de
2002–2005 de la Provincia de Mpumalanga, Sudáfrica
para determinar conglomerados local de casos y cómo eso
fue usado para dirigir los esfuerzos del mando local a reforzar
la identificación de la erupción en el distrito,
(Coleman M., 2009) , también se realizó una
predicción geográfica del la tuberculosis en los
grupos de Fukuoka, Japón, (Onozuka D., 2007) .
Método de
Grimson
El test de Grimson es uno de los más generales y
versátiles pues puede aplicarse en la detección de
conglomerados temporales, espaciales y espacio –
temporales.
El método parte de dividir el escenario en
estudio en pequeñas regiones o celdas. Las celdas pueden
ser áreas, cuando se analizan mapas, períodos de
tiempo, cuando se analizan series cronológicas o regiones
tridimensionales, cuando se analizan interacciones espacio
– temporales. Aquella celda, cuya cantidad de casos exceda
el valor esperado de una distribución de Poisson o un
umbral determinado a priori por un especialista, recibe la
categoría de marcada. La hipótesis nula del
método se describe en términos de la aleatoriedad
de la distribución de las celdas marcadas entre todas las
consideradas. La hipótesis alternativa enuncia que existe
un gran número de celdas marcadas adyacentes, (Grimson,
1991, Grimson, 1994). Para completar la definición se hace
necesario establecer un criterio de adyacencia: dos celdas son
adyacentes si ambas comparten uno de sus bordes. En el caso
espacial puede entenderse por bordes las fronteras comunes que
sean mayores que un único punto, en el caso temporal los
bordes son límites de tiempo consecutivos que establecen
las divisiones de las celdas y en el caso espacio –
temporal los bordes estarán dados por la unión de
las dos definiciones anteriores.
Sean además:
c: número total de
celdas,
m: número total de celdas marcadas,
(m < c)
yi: número de celdas adyacentes a la
celda i, i = 1,2,…, c, o equivalentemente el número
de bordes de la celda yi.
El estadístico A de Grimson representa el
número observado de celdas marcadas adyacentes. Bajo la
hipótesis nula el valor esperado de las celdas marcadas
adyacentes y su varianza pueden calcularse por:
Algunas consideraciones sobre el
método de Grimson
La prueba de Grimson es una de las más utilizadas
debido a su generalidad y versatilidad. Ella puede utilizarse
para detectar aglomeraciones espaciales, temporales y espacio
– temporales partiendo del conocimiento de la cantidad de
casos que tiene cada una de las celdas en las que se ha dividido
la zona en estudio, como se describió anteriormente. Esta
no es la única manera en la que el método puede
aplicarse: Grimson puede utilizarse también para hacer
estudios de casos – controles. De esta última forma se
requiere conocer coordenadas exactas de los casos y de los
controles, las áreas que tengan un exceso de casos
diagnosticados obtienen la condición de marcadas y se
consideran adyacentes si ambas están más cerca
entre sí que una cierta distancia prefijada de
antemano.
Método de Grimson para detectar
conglomerados temporales
Las celdas se forman por unidades regulares de tiempo
(años, meses, semanas, días, etc.). El concepto de
adyacencia es muy simple: dos celdas son adyacentes si
representan unidades contiguas de tiempo. En este
caso:
Posteriormente se determina la cantidad de celdas
observadas adyacentes A y junto con las ecuaciones generales (1)
y (2) se obtiene la significación deseada.
Método de Grimson para detectar
conglomerados espaciales
Las celdas se conforman geográficamente en un
plano (pudieran ser provincias, municipios, ciudades divididas
por códigos postales, etc.). En cada caso se determina el
número de celdas adyacentes a cada celda i, se calculan su
media y su varianza. Posteriormente se determina la cantidad de
celdas observadas adyacentes A y junto con las fórmulas
(1) y (2) se obtiene la significación deseada.
Método de Grimson para detectar
conglomerados espacio – temporales
Proposición 1: Sean:
Estudio integral
de los intentos suicidas utilizando Grimson
Para este estudio se utilizaron los datos reales del
municipio de Cifuentes obtenidos de las bases de datos de
mortalidad y morbilidad de la Dirección Provincial de
Salud en Villa Clara.
Se escogieron los Intentos Suicidas por ser un
"trastorno de la conducta" que incrementó notablemente su
incidencia en los últimos diez años.
El Intento Suicida o parasuicidio es definido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como "un acto con
una consecuencia no fatal en la cual el individuo realiza
deliberadamente una conducta no habitual con amenaza de muerte,
que sin la intervención de otros le causará
autodaño, o ingiere una sustancia superior a las dosis
terapéuticas generalmente reconocidas y cuyo objetivo es
producir cambios que él o ella desean a través de
las consecuencias físicas y psíquicas reales o
esperadas cercanas a la muerte", (Guibert Reyes,
2001).
Los factores psicosociales de riesgo individuales que,
de acuerdo con las investigaciones científicas más
actuales en concepción son esenciales en la ocurrencia de
un intento suicida son: presencia generalizada de sentimientos de
desesperanza y culpa, presencia de depresión mayor,
personas que han sobrevivido al intento suicida, personas que han
llamado la atención por presagiar o amenazar con el
suicidio (proyecto suicida), antecedentes familiares de suicidio
o de intento, personas sin apoyo social y familiar y presencia de
impulsividad o de ansiedad y hostilidad, (Guibert Reyes,
2003).
El objetivo de esta investigación es determinar
si existió un alza significativa de este trastorno de la
conducta durante los años 1997 a 2008 en el municipio de
Cifuentes en cualquiera de los tres escenarios: temporal,
espacial y espacio_temporal.
Análisis
temporal de los intentos suicidas
En la dimensión temporal se
trabajó, siguiendo criterios de los especialistas, con las
fechas en que se produjo el intento.
Se aplicó el método Grimson temporal, se
consideraron varios valores para el tamaño de la unidad
temporal y del valor del umbral, pues resulta muy difícil,
incluso para epidemiólogos expertos en el tema, determinar
con seguridad cual es el parámetro apropiado. Se
contó con el apoyo de especialistas de Higiene y
Epidemiología de la Unidad de Higiene del municipio de
Cifuentes. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla
1:
Tabla 1. Resultados de la
aplicación del método de Grimson temporal a los
intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Como puede observarse, la mayoría de los
resultados muestran la no presencia de conglomerados temporales
de Intentos Suicidas en el municipio de Cifuentes en el
período de 1997 a 2008. Ello sugiere que los casos
reportados no estaban relacionados, sino que fueron
independientes. La figura 1 corrobora los resultados
alcanzados.
Figura 1. Distribución de la
morbilidad por Intentos Suicidas en Cifuentes en el
período 1997 – 2008
Los Intentos Suicidas han tenido un comportamiento
habitual en los años analizados, un ligero incremento de
estos casos estuvo relacionado con los síndromes
depresivos en el anciano que vive solo, siendo más
evidente en el sexo femenino pues está demostrado por
estudios realizados (Díaz Chalala, 2007) que en las
mujeres son más frecuentes los intentos y en los hombres
el suicidio.
Análisis
espacial de los intentos suicidas
En la siguiente figura se aprecia un mapa con los
consejos populares (regiones) en que se divide el municipio de
Cifuentes. El número de puntos en cada una de ellos es
proporcional a la cantidad de casos reportados. A simple vista se
observa la presencia de un conglomerado en el consejo popular
Cifuentes Este y para corroborarlo se decidió aplicar el
método de Grimson espacial, para ello se dividió el
municipio en diez celdas que se correspondieron con los diez
consejos populares existentes, ver figura 2.
Figura 2. Distribución espacial de
la morbilidad por Intentos Suicidas en Cifuentes en el
período 1997 – 2008
Los resultados analizados se muestran en la tabla
2:
Tabla 2. Resultados de la
aplicación del método Grimson espacial a los
intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Como puede apreciarse, en ambos casos el resultado es
altamente significativo. Esto evidencia la presencia de al menos
un conglomerado espacial de intentos suicidas en el municipio de
Cifuentes en el período de 1997 a 2008. Obsérvese
que se variaron los valores del umbral, pero no se afectó
el valor de la significación.
Para corroborar los resultados obtenidos se utilizaron
métodos gráficos. En la figura 3 se observa la
existencia de una mayor incidencia de casos en el consejo popular
Cifuentes Este, seguido por el consejo popular San
Diego.
Figura 3. Distribución espacial de
la morbilidad por Intentos Suicidas en los Consejos Populares de
Cifuentes en el período 1997 – 2008
Resulta digno de destacar además que en los otros
consejos populares la incidencia fue muy similar. Estos
resultados alertan a los epidemiólogos del municipio para
emprender un estudio mucho más profundo que determine las
causas de esta notable diferencia.
Análisis espacio – temporal de
los intentos suicidas
Para realizar un estudio en espacio-tiempo, de cada caso
diagnosticado se necesitan las coordenadas temporales, dadas por
las fechas en que ocurrieron los intentos suicidas, y las
coordenadas espaciales que se lograron asignándole a cada
caso un par de valores (X,Y) que representa la coordenada del
centroide de su área.
Los resultados de los epígrafes anteriores
muestran que existen conglomerados geográficos y no en el
tiempo, pero ello no significa que no aparezca una posible
existencia de conglomerados en espacio-tiempo. Para intentar
detectarlo se utilizó nuevamente el método de
Grimson.
En la tabla 3 aparecen los resultados de la
aplicación del método de Grimson en
espacio–tiempo.
Tabla 3. Resultados de la
aplicación del método Grimson espacio-temporal a
los intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Los resultados altamente significativos obtenidos de la
aplicación del método de Grimson en espacio –
tiempo corroboran la presencia de al menos un conglomerado de
casos de intentos suicidas en Cifuentes desde el año 1997
hasta el 2008.
El intento de suicidio se ha asociado a enfermedades
médicas y mentales; a disfunción y problemas de
comunicación familiar, divorcio, separación o
muerte de padres o cuidadores, acontecimientos negativos en la
vida; también al antecedente de abuso físico o
sexual, al abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas y a los
antecedentes familiares de suicidio consumado o de intento
suicida. A su vez, el desempleo y el bajo nivel
socioeconómico y educativo son también factores de
riesgo (Pérez-Olmos and Y.; Suárez-Díaz,
2008).
Conclusiones
La detección a tiempo de una epidemia es un
aspecto sumamente importante porque tiene una amplia
repercusión social, los epidemiólogos necesitan
para ello instrumentos matemáticos y computacionales
precisos para arribar a resultados certeros. Resulta de vital
importancia conocer con precisión en que momento se puede
aplicar una herramienta determinada sin temor a equivocaciones
que puedan ocasionar pérdidas lamentables.
El test de Grimson ofreció resultados muy
alentadores en esta investigación y fue de gran utilidad
pues detectó que durante el período comprendido por
los años 1997-2008, se produjo un exceso de casos de
intentos suicidas estadísticamente significativos en los
escenarios espacial y espacio-temporal, en el municipio de
Cifuentes, Villa Clara, Cuba.
Detectar conglomerados de una enfermedad determinada es
apenas el primer paso de una investigación
epidemiológica seria que encuentre las causas que afectan
a la población para tratar de eliminarlas.
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Autor:
Lic. Bertha Lucrecia Yera
Jaramillo
Departamento Centro Municipal
Información, Policlínico Cifuentes.
Lic. Mayelín Álvares
Reyes
admin4371[arroba]s4371.dpvc.bandec.cu
Banco Crédito y Comercio Sucursal
4371, Cifuentes.
M.Sc. Jorge E. Diáz
Chalala
uatscifu[arroba]capiro.vcl.sld.cu.
Departamento UATS, Unidad de Higiene
Municipal, Cifuentes.
Dra. Gladys Casas Cardoso
Departamento de Computación,
Universidad Central de Las Villas.
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